El manejo perioperatorio en la cirugía cardíaca es un proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados y minimizar complicaciones. Un reciente artículo publicado en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery aborda recomendaciones actualizadas en este contexto. En esta primera parte, exploraremos los aspectos clave de la fase preparatoria, el manejo de la terapia antitrombótica y la utilización de antiarrítmicos.
1. Manejo Preoperatorio
Hasta el 80% de los pacientes admitidos electivamente para cirugía cardíaca están bajo medicación que requiere una revisión preoperatoria, incluyendo antiagregantes, anticoagulantes, antihipertensivos y antidiabéticos. Sin embargo, se ha reportado que el 70-90% de los fármacos con interrupción recomendada antes de la cirugía no se manejan correctamente. Esto subraya la necesidad de una revisión sistemática de la medicación 7 a 14 días antes de la operación.
1.1 Hipertensión Preoperatoria
La hipertensión arterial (HTA) está presente en aproximadamente el 75% de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) y en más del 80% de los sometidos a reemplazo valvular aórtico (SAVR). La HTA descontrolada está asociada con complicaciones perioperatorias, incluyendo estancias prolongadas en UCI y mayor mortalidad. Si la presión arterial sistólica supera los 180 mmHg y la diastólica los 110 mmHg, se recomienda posponer la cirugía electiva hasta estabilizar la condición del paciente.
Beta-Bloqueadores (BBs)
- Se recomienda mantener los BBs en pacientes con indicación previa, ya que reducen la mortalidad y la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria.
- En pacientes que toman BBs de acción prolongada, cambiar a BBs de acción corta puede reducir complicaciones hemodinámicas.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (ARA-II)
- El uso perioperatorio de IECA y ARA-II es controversial debido al riesgo de hipotensión intraoperatoria.
- Si se suspenden, los de acción prolongada deben interrumpirse 24 horas antes de la cirugía, mientras que los de acción corta pueden interrumpirse el mismo día.
Bloqueadores de los Canales de Calcio (CCBs)
- La suspensión abrupta de los CCBs puede provocar vasoespasmo coronario y aumento del riesgo de sangrado.
- El uso de CCBs de acción corta preoperatoria ha demostrado estabilidad hemodinámica y reducción de la mortalidad.
Alfa-Bloqueadores
- No hay evidencia clara sobre los beneficios de continuar o suspender alfa-bloqueadores preoperatoriamente.
- La interrupción abrupta puede causar hipertensión extrema e isquemia miocárdica.
Diuréticos
- El uso crónico de diuréticos se ha asociado con un mayor riesgo de lesión renal aguda (AKI) postoperatoria.
- Se recomienda continuar los diuréticos hasta el día de la cirugía y cambiar a formulaciones intravenosas postoperatoriamente si es necesario.
Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión Preoperatoria
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Se recomienda continuar los beta-bloqueadores (BBs) hasta la cirugía a corazón abierto. | I | A |
| Debe considerarse continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II) hasta la cirugía, teniendo en cuenta la vida media del fármaco y las características del paciente. | IIa | B |
| Se recomienda continuar los bloqueadores de los canales de calcio (CCBs) y los diuréticos hasta la cirugía. | I | C |
1.2 Profilaxis para Arritmias Perioperatorias
La arritmia más común después de la cirugía cardíaca es la fibrilación auricular postoperatoria (POAF), con una incidencia que varía entre el 15% y el 50% según el grupo de pacientes. Aproximadamente el 90% de los casos de POAF ocurren en los primeros 6 días tras la operación. Esta arritmia está asociada con un mayor riesgo de complicaciones graves a corto plazo, como el accidente cerebrovascular (ACV), así como con un aumento del riesgo de muerte y complicaciones tromboembólicas a largo plazo.
Se ha demostrado que los beta-bloqueadores (BBs) son altamente efectivos para reducir la incidencia de POAF en diversas cirugías cardíacas. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que ya toman BBs continúen con su tratamiento antes y después de la cirugía.
Beta-Bloqueadores (BBs)
- Se recomienda continuar con los BBs en el periodo perioperatorio para prevenir arritmias postoperatorias.
- El inicio inmediato de BBs en pacientes sin tratamiento previo (BB-naïve) antes de la cirugía debe evaluarse cuidadosamente.
- Si se administran BBs preoperatoriamente en pacientes BB-naïve, se recomienda una dosis baja y de acción corta con ajuste gradual según la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Amiodarona
- Más efectiva que los BBs para la profilaxis de arritmias, pero con un mayor riesgo de complicaciones agudas y crónicas.
- Podría ser una opción en pacientes que no toleran los BBs.
Otras Estrategias
- No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de magnesio, aceites de pescado u omega-3 en la prevención de POAF.
- Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios en el uso de esteroides o estatinas para prevenir la POAF en cirugía cardíaca.
Recomendaciones para la Profilaxis de Arritmias Perioperatorias
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Se recomienda continuar los beta-bloqueadores (BBs) en el periodo perioperatorio para prevenir arritmias postoperatorias. | I | A |
| Los BBs en dosis bajas y a corto plazo pueden considerarse en pacientes sin tratamiento previo (BB-naïve) para prevenir arritmias tras cirugía a corazón abierto. | IIb | B |
| La amiodarona puede considerarse para prevenir la POAF en cirugía a corazón abierto. | IIb | A |
| No se recomienda el inicio temprano de esteroides y estatinas antes de la cirugía a corazón abierto para prevenir POAF. | III | A |
1.3 Profilaxis de Úlceras de Estrés
La incidencia de sangrado gastrointestinal (GI) superior tras cirugía cardíaca se estima entre el 0.5% y el 1%, con tasas de mortalidad asociadas de hasta el 30-40%. Por ello, la administración de fármacos gastroprotectores está indicada antes de la cirugía cardíaca y en la fase postoperatoria temprana para reducir complicaciones GI.
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) vs. Bloqueadores de los Receptores H2 (H2RBs)
- Los IBPs han demostrado ser más efectivos que los H2RBs para reducir complicaciones GI en cirugía cardíaca.
- Un ensayo clínico con 210 pacientes mostró una menor incidencia de úlceras activas en los tratados con IBPs en comparación con ranitidina (H2RB) y teprenona (protector de mucosa).
- Sin embargo, estudios recientes no han encontrado diferencias significativas en eficacia y seguridad entre IBPs y H2RBs en la prevención de úlceras de estrés en la UCI.
Consideraciones de Seguridad
- El uso de IBPs podría estar asociado con un mayor riesgo de lesión renal aguda (AKI) y neumonía en pacientes en la UCI.
- Es importante evaluar individualmente la necesidad de gastroprotección y seleccionar el fármaco más adecuado según el perfil de riesgo del paciente.
Recomendaciones para la Profilaxis de Úlceras de Estrés
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Se recomienda la administración perioperatoria de gastroprotección, preferiblemente con un IBP en lugar de bloqueadores de los receptores H2, para prevenir el sangrado gastrointestinal en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto. | I | B |
Referencia
2024 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery